FORMULARZE POZWALAJĄCE NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SIMPL.E SA ZWOŁANYM NA DZIEŃ 17 CZERWCA 2014 ROKU 
WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ 
Ja niżej podpisany-a (zwany-a dalej "Akcjonariuszem"): 
Dane Akcjonariusza: 
Imię i nazwisko: 
Adres zamieszkania: 
Nr PESEL: 
Nr dowodu osobistego (paszportu): 
Adres e-mail:  
Uprawniony/a do udziału w zwołanym na dzień 17 czerwca 2014 roku Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Simple Spółki Akcyjnej z siedzibą w Warszawie. 
udzielam niniejszym pełnomocnictwa i upoważniam niżej wskazanego 
Dane Pełnomocnika: 
Imię i nazwisko: 
Adres zamieszkania: 
Nr PESEL: 
Nr dowodu osobistego (paszportu):	_ 
Adres e-mail: 
Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w Imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji Simple SA w liczbie 
Data i podpis Akcjonariusza 
	 
(*) niepotrzebne skreślić